Description clinique de la maladie indemnisable (septembre 2006)
I. Névrite ou polynévrite
Définition de la maladie
Le mot névrite est un terme générique donné à toute pathologie d'un nerf, quelle qu'en soit l'étiologie et la symptomatologie. Le mot névrite peut s'appliquer aux nerfs crâniens et périphériques. Dans le cas de l'exposition au tétrachloréthane, il s'applique plutôt aux nerfs périphériques, du fait des pathologies rencontrées avec cette substance.
Le mot polynévrite est le terme employé pour désigner l'atteinte de plusieurs nerfs périphériques. Elle se traduit par des symptômes plutôt bilatéraux et symétriques. Elle est différente de la multinévrite.
Diagnostic
Le diagnostic positif d'une polynévrite est évoqué sur le tableau clinique qui associe des signes moteurs et sensitifs déficitaires et des troubles trophiques. Il est confirmé par le résultat de l'électromyogramme. Il existe de nombreuses causes de polynévrites (alcool, toxiques, toxi-infections, carences).
Parmi les polynévrites dues au tétrachloréthane des cas d'apparition rapide, prédominant au niveau des nerfs interosseux des mains et des pieds ont été décrits, mais ceci ne représente pas une vraie spécificité étiologique de cette polynévrite et son diagnostic étiologique repose sur la notion d'exposition, éventuellement confirmée par biométrologie.
Evolution
Une polynévrite peut se stabiliser ou partiellement régresser après cessation de l'exposition au risque.
Traitement
Il repose sur la soustraction au risque. Le traitement est ensuite symptomatique et d'efficacité limitée.
Facteurs de risque facteurs individuels
L'exposition concomitante à d'autres facteurs de risque de polynévrite est un facteur d'aggravation du risque.
II. Ictère par hépatite, initialement apyrétique
Définition de la maladie
L'ictère est une coloration plus ou moins jaune de la peau et des muqueuses. Il s'agit d'un symptôme et non d'une maladie.
Le mot hépatite est le terme générique donné aux affections du foie.
Apyrétique signifie qu'elle ne s'accompagne pas de fièvre, au moins au début, ce qui doit être compris comme une orientation étiologique. Il existe de nombreuses causes d'hépatites (infectieuses, principalement virales, toxiques et médicamenteuses).
Un ictère par hépatite signifie donc qu'il s'agit d'une hépatite qui se manifeste par un ictère, entre autres symptômes. Un grand nombre d'hépatites sont cependant anictériques. On distingue schématiquement des hépatites cytolytiques (avec destruction des cellules hépatiques), des hépatites cholestatiques (la cholestase ou cholostase est l'arrêt de l'écoulement biliaire) et des hépatites mixtes.
Il ne s'agit pas d'une affection différente de "l'hépatonéphrite initialement apyrétique, ictérigène ou non" du deuxième alinéa du même tableau. L'utilisation de l'un ou l'autre intitulé dépendra de la présence ou non d'un ictère et de signes rénaux.
Diagnostic
Le diagnostic positif est évoqué par la clinique devant la constatation d'un ictère, mais aussi d'une asthénie, de "patraquerie" digestive. La biologie (dosage des différentes bilirubines, des enzymes hépatiques : alanine amino-transférase (ALAT), aspartate amino-transférase (ASAT), phosphatases alcalines, gammaglutamyl-transpeptidase (γGT)) confirme le diagnostic d'ictère et d'hépatite.
Le diagnostic étiologique se fonde sur la notion d'exposition et l'élimination des autres causes d'hépatite ictérigène.
Evolution
L'hépatotoxicité du tétrachloréthane est constante et importante. L'évolution peut se faire vers la guérison, le coma hépatique éventuellement mortel ou la cirrhose.
Traitement
Le traitement de l'hépatite toxique est symptomatique et fonction de la gravité.
Facteurs de risque facteurs d'exposition
L'exposition à plusieurs facteurs de risque professionnels ou non majore théoriquement le risque.
III. Hépatonéphrite initialement apyrétique, ictérigène ou non
Définition de la maladie
Une hépatonéphrite est une association de lésions hépatiques et rénales. Les mots hépatite et néphrite sont les termes génériques donnés aux affections aiguës et chroniques du foie et des reins. Apyrétique signifie que l'hépatonéphrite ne s'accompagne pas de fièvre, au moins au début dans ce tableau clinique, ce qui doit être compris comme une orientation étiologique. L'ictère est une coloration plus ou moins jaune de la peau et des muqueuses. Un grand nombre d'hépatites sont anictériques.
Les hépatonéphrites peuvent être d'origine infectieuse ou toxique et médicamenteuse principalement. L'hépatite aiguë du tétrachloréthane peut s'accompagner d'une insuffisance rénale.
Il ne s'agit pas d'une affection différente de "l'ictère par hépatite, initialement apyrétique" du premier alinéa du même tableau. L'utilisation de l'un ou l'autre intitulé dépendra de la présence ou non d'un ictère et de signes rénaux.
Diagnostic
Le diagnostic positif est évoqué par la clinique devant la constatation d'un ictère, d'une asthénie, de patraquerie digestive. La biologie (dosage des différentes bilirubines, des enzymes hépatiques : alanine amino-transférase (ALAT), aspartate amino-transférase (ASAT), phosphatases alcalines, gammaglutamyl-transpeptidase (γGT)) confirme le diagnostic d'hépatite. Les signes néphrologiques d'insuffisance rénale sont plus ou moins marqués.
Le diagnostic étiologique se fonde sur la notion d'exposition et l'élimination des autres causes d'hépatonéphrite.
Evolution
L'hépatonéphrotoxicité du tétrachloréthane est constante et importante. L'évolution peut se faire vers la guérison, le coma hépatique et/ou l'insuffisance rénale éventuellement mortels ou la cirrhose.
Traitement
Le traitement est symptomatique et fonction de la gravité.
Facteurs de risque facteurs d'exposition
L'exposition à plusieurs facteurs de risque professionnels ou non majore théoriquement le risque.
IV. Dermites chroniques ou récidivantes
Définition de la maladie
La notion de dermites chroniques est une notion ancienne parfois séparée artificiellement des dermites aiguës. Elle recouvre le passage à la chronicité de toute dermatose irritative et/ou allergique.
La notion de dermites récidivantes traduit la répétition des manifestations cutanées à chaque exposition ou utilisation d'un solvant, que ce soit d'origine irritative ou allergique.
Les solvants chlorés, dont le tétrachloréthane, sont des irritants cutanés, ils passent la barrière cutanée en détruisant le film hydro-lipidique épidermique.
Diagnostic
L'utilisation répétée de tout solvant, dont le tétrachloréthane, entraîne la survenue de dermite d'irritation le plus souvent chronique.
L'examen clinique retrouve un érythème avec rugosité de la peau (délipidisation de la couche cornée), hyperkératose et crevasses souvent douloureuses.
Evolution
Différents stades évolutifs sont retrouvés en fonction de la concentration du produit et de sa fréquence d'utilisation.
Après un certain temps d'évolution, les dermatites d'irritation aux solvants peuvent mimer de réels eczémas de contact allergiques.
L'acharnement vers la recherche d'un hypothétique allergène ne paraît pas justifié dans bon nombre de cas.
Traitement
Outre l'éviction ou la réduction des contacts responsables, le traitement de l'irritation est essentiellement local : crème, pommade ou onguents seront utilisés en fonction de la sécheresse de la peau. L'utilisation d'un corticostéroïde faible est habituellement conseillée.
Facteurs de risque
Les dermites d'irritation sont habituellement multifactorielles. A côté des facteurs exogènes (microtraumatismes, irritants chroniques, environnement de travail...), il existe des facteurs endogènes qui peuvent expliquer la susceptibilité individuelle, ainsi le "terrain" atopique intervient indiscutablement pour certains salariés.
Enfin, si l'effet irritant est le plus souvent "collectif", il peut être individuel en fonction des facteurs qui modulent l'intensité de la réaction d'irritation (concentration, fréquence des contacts, environnement et/ou vêtement occlusif, température ambiante, état d'irritabilité de la peau).
V. Accidents nerveux aigus
Définition de la maladie
Il s'agit de manifestations neurologiques centrales sous forme de dépression du système nerveux central, allant du syndrome ébrieux jusqu'au coma.
Diagnostic
Le diagnostic positif est essentiellement clinique. Le diagnostic étiologique repose sur la connaissance de l'exposition et sa mesure éventuelle et sur la présence de manifestations associées touchant d'autres appareils.
Evolution
Elle peut aller de la guérison à l'issue fatale.
Traitement
Il repose sur l'éviction rapide du risque et sur une thérapeutique symptomatique.